CHIAMA
Condannati il chirurgo, l’anestesista ed il direttore sanitario di un centro clinico privato che, a fronte di un aggravamento della paziente, non ne dispongono il ricovero in una struttura attrezzata. Corte di Cassazione Sez. Quarta Pen. – Sent. del 17.01.2012, n. 1442
Corte di Cassazione Sez. Quarta Pen. – Sent. del 17.01.2012, n. 1442
Ritenuto in fatto
1. Il Tribunale di Roma-giudice monocratico-, con sentenza In data 9-3-2007, dichiarava C.A., C.P., T.C. sanitari in servizio presso la casa di cura S. e V.M. direttore sanitario di detta struttura, colpevoli per il reato di omicidio colposo perpetrato nei confronti di G.M. Concesse le circostanze attenuanti generiche, condannava C., ginecologo chirurgo direttore della dell’unità funzionale di ostetricia e ginecologia, alla pena di anni uno mesi quattro di reclusione; C. e T. – anestesisti – alla pena di anni uno mesi due di reclusione ciascuno; la M. – appunto direttore sanitario- alla pena di anni uno di reclusione. Condannava pure tutti gli imputati in solido al risarcimento del danni in favore delle parti civili riconoscendo per costoro una provvisionale immediatamente esecutiva.
2. In fatto, era avvenuto che G. M. alla 350 settimana di gravidanza, verso le ore 11,25 del giorno 19 -2- 2002 veniva ricoverata presso la casa di cura S. per l’insorgenza di abbondanti perdite ematiche dai genitali esterni; la diagnosi di accettazione era di “distacco totale di placenta” per cui la paziente veniva subito sottoposta a taglio cesareo che aveva termine alle ore 12,55 con estrazione di feto di sesso femminile privo di battito cardiaco fetale. Dopo l’intervento, i sanitari decidevano di non asportare l’utero perché questo si stava contraendo e riportavano la donna in reparto. Le condizioni cliniche della paziente rimanevano stazionarie sino alle ore 17,00, allorché venivano registrati i primi sintomi di anemizzazione acuta, manifestatasi con calo pressorio e tachicardia; il medico di guardia decideva il trasferimento della puerpera in altra struttura ospedaliera maggiormente attrezzata anche per la presenza di reparto di rianimazione; nel frattempo si manifestava in modo evidente uno shock emorragico in corso di CID (c.d, coagulazione intravascolare disseminata ) determinato dalla mancata contrazione dell’utero con conseguente incapacità di bloccare la perdita di sangue; veniva effettuata altra emotrasfusione, dopo la prima compiuta per motivi precauzionali alle ore 14,00, ma senza effetti positivi. La M. era
ricoverata presso l’ospedale S. alle ore 20,00 circa e sottoposta subito dopo ad operazione di asportazione dell’utero, ma nonostante detto intervento chirurgico decedeva il mattino successivo alle ore 7,33. II decesso aveva luogo appunto per arresto cardiocircolatorio conseguente a shock emorragico da coagulazione intravascolare disseminata, comparsa in seguito a distacco prematuro di placenta normalmente inserita aggravato da consumo di sangue retroperitoneale.
3. II Tribunale riteneva gli imputati, nelle rispettive qualità, colpevoli per il reato attribuito per non avere tempestivamente disposto il trasferimento della paziente dalla Casa di cura S., unità
perinatale di primo livello secondo la classificazione della Regione Lazio, ad una struttura di livello superiore e più attrezzata sotto il profilo del laboratorio di analisi, della presenza di emoteca nonché di sala di terapia intensiva e di sala di rianimazione. Inoltre, ai prevenuti ( in particolare, i sanitari che avevano avuto in cura la donna) veniva addebitata la colpa di non avere effettuato, dalle ore 14,30 alle ore 17,00 presso la Casa di cura S., nessun tipo di accertamento diagnostico idoneo ad evidenziare l’insorgenza della complicanza (CID) che aveva determinato il decesso.
4. Su impugnazione degli imputati, la Corte di Appello di Roma, con decisione in data 17-7-2009, assolveva P.C. e C.T. dal delitto attribuito per non avere commesso Il fatto. Confermava la responsabilità penale e la pena irrogata nei confronti di A.C. e V.M.
Rappresentava che la M., quale direttore sanitario della struttura, avrebbe dovuto disporre, nell’ambito del suoi poteri organizzativi ed in accordo con i sanitari curanti, il sollecito trasferimento della M. in una struttura ospedallera di livello superiore. D’altro canto, il dott. C., in qualità di
responsabile dell’unità di ostetricia e ginecologia, aveva seguito tutta la vicenda della M., essendo presente all’intervento di taglio cesareo sia pure compiuto materialmente da altro chirurgo, ed aveva adottato le determinazioni essenziali intervenendo personalmente per consentire il ricovero della puerpera in un ospedale pubblico. A costui era sicuramente addebitabile l’omesso adeguato trattamento del caso, la tardiva diagnosi dell’insorgenza della CID (coagulazione intravasale disseminata), l’intempestivo trasferimento della M. in una struttura sanitaria più complessa e fornita di ogni attrezzatura necessaria.
5. Gli imputati proponevano ricorso per cassazione.
V. M. contestava la responsabilità ascrittale, rilevando che i suoi compiti non riguardavano affatto incombenti diagnostici e curativi ed anzi questi le erano espressamente vietati, al sensi della legge Regionale 3 1-12-1987 n°64. La decisione di trasferimento di un ammalato in altro nosocornio era di competenza esclusiva dei medici curanti. Chiedeva l’annullamento della sentenza impugnata senza rinvio ovvero con rinvio, evidenziando anche che non sussistevano le condizioni per l’eventuale applicazione di causa estintiva del reato essendo chiara la prova della sua innocenza nell’occorso.
6. A. C. rilevava che tutti e tre i consulenti del P.M. che avevano espresso il loro avviso tecnico sulla questione avevano escluso che la condotta del sanitari i quali avevano avuto in cura la parte offesa fosse censurabile e manifestavano anche dubbi circa la ricorrenza del nesso dl causalità, in ordine ai decesso della donna, in riferimento al contestato mancato trasferimento della stessa in altro ospedale, attese le modalità di insorgenza della gravissima complicanza. Aggiungeva che, comunque, le linee guida indicate dalla Regione Lazio per il trasferimento materno e neonatale in strutture di livello superiore facevano riferimento al caso di morte fetale intrauterina ( e cioè ritenzione del feto morto a lungo nell’utero ) e non al diverso presente caso caratterizzato da morte fetale immediata per distacco intempestivo di placenta. Chiedeva l’annullamento della sentenza impugnata.
Il prevenuto presentava successivamente memoria difensiva con allegata ampia documentazione. Le parti civili F. I. e U. D. S. producevano memoria. Il dibattimento si svolgeva all’udienza del 22/9/2011. Il Presidente, al sensi dell’art. 615 cod.proc.pen., riteneva indispensabile differire la deliberazione all’udienza del 17111/2011; a detta udienza, la sentenza veniva deliberata con lettura del dispositivo.
Considerato in diritto
1. II reato risulta prescrttto.
Invero, Il fatto si è verificato In data 20/2/2002, per cui, essendo state concesse agli imputati le circostanze attenuanti generiche, la prescrizione, sia secondo la normativa introdotta dalla L. 251/2005 che per quella in precedenza in vigore, è maturata in data 20/9/2009.
AI riguardo, si rileva che questa Corte di legittimità ha ripetutamente affermato che, in presenza di una causa estintiva del reato, l’obbligo del giudice di assolvere per motivi di merito si riscontra solo quando gli elementi rilevatori dell’insussistenza del fatto ovvero della sua non attribuibilità penale al prevenuto emergono in modo incontrovertibile, tanto che la valutazione di essi da parte del giudice sia assimilabile più ad una constatazione che ad un accertamento. In altre parole, per pervenire al proscioglimento nel merito dell’imputato, una volta sopraggiunta la prescrizione del reato, deve applicarsi il principio di diritto secondo cui “positivamente” deve emergere dagli atti processuali, senza necessità di ulteriore accertamento, l’estraneità dell’imputato per quanto contestatogli e ciò nel senso che si evidenzi l’assoluta assenza della prova di colpevolezza ovvero la prova positiva dell’innocenza dell’imputato. (v.così, Cass.8-6-2004 n031463; Cass.18-S- 2007 n. 26008; Cass. S.U. 30/09/2010 n° 43.055).
Il che non è ravvisablle nel caso di specie.
Difatti, alla luce delle argomentazioni svolte dal giudici di merito, sono evidenziabili elementi attestanti la condotta colposa attuata dagli imputati A.C. e V.M. e né ricorrono profili logico-giuridici tali da escludere la sussistenza del nesso di causalità tra l’azione dei prevenuti e l’evento.
Ne discende che, ai sensi degli artt.129-578 c.p.p., la sentenza impugnata va annullata senza rinvio relativamente alle statuizioni penali, per essere il reato contestato agIi anzidetti ricorrenti estinto per prescrizione.
2. Peraltro, la declaratoria di estinzione del reato per prescrizione non comporta, come è noto, un’automatica conferma delle statuizioni civili, ma in relazione a tale aspetto giuridico il giudice anche di legittimità deve prendere in esame i motivi di ricorso, con accertamento di essi in modo esaustivo e non limitato al riscontro della mancanza di prova dell’innocenza dell’imputato ex art. 129-2° comma c.p.p.(v. così, Cass. 8-6-2004 n.31464).
Sul punto, va detto che i giudici di merito hanno manifestato un logico, coerente ed adeguato apparato argomentativo con il quale sono stati in modo ampio evidenziati ed esaminati gli elementi di prova a disposizione, è stata fornita una corretta e ragionevole interpretazione di essi, sono state indicate le specifiche ragioni che hanno indotto a scegliere alcune conclusioni processuali e non altre, sono state date risposte esaustive alle obbiezioni della difesa. Le argomentazioni svolte dai giudici di primo e secondo grado vanno tenute presenti nella loro interezza, integrandosi esse tra loro al fine della compiutezza della motivazione.
3. In ordine al profili concementi la colpa attribuibile ai ricorrenti, deve evidenziarsi in generale quanto segue.
Nell’individuazione della responsabilità medica, appare necessario tenere conto delle categorie teoriche, peraltro strettamente connesse con aspetti normativi e conoscitivi, da un verso della misura soggettiva della colpa, consistente nella prevedibilità del risultato offensivo e nell’esigibilità della condotta conforme alla regola cautelare, e dall’altro della misura oggettiva della colpa, contrassegnata invece dalla individuazione e violazione della regola cautelare e dalla evitabilità del risultato dannoso.
La prevedibilità della colpa viene definita anche come “motivabilità”, considerata questa come l’essenza della colpevolezza. Ovverosia, nel reato colposo la “motivabilità”, cioè l’efficacia potenzialmente motivante per un comportamento conforme al diritto, deve fare sempre riferimento alle “pretese cautelari” provenienti dall’ordinamento mediante la formulazione di regole cautelari: in altre parole, nel reato colposo, la colpevolezza è configurabile nella discrepanza tra il “processo motivazionale reale” del soggetto, che lo ha condotto a compiere il fatto antigiuridico, ed il “processo motivazionale ipotetico” che l’agente modello, in determinate circostanze di fatto, avrebbe potuto compiere in modo conforme alle richieste di liceltà dell’ ordinamento.
Approfondendo ulteriormente l’argomento, va detto che l’elemento della prevedibilità o motivabilità si articola a sua volta nella riconoscibilità del pericolo, e nella conoscibilità della regola cautelare.
Nel caso di specie, sono stati messi in luce adeguatamente una serie di elementi attestanti profili di colpa generica e specifica evidenziabili nella condotta tenuta dagli imputati. Costoro non avevano tenuto conto della delicata condizione clinica in cui versava G.M. la quale era giunta alla clinica in stato di urgenza con imponente perdita di sangue a causa di distacco totale di placenta, e, sottoposta a parto cesareo, si era constata la morte intrauterina del feto: d’altro canto, non si era valutato opportunamente che il distacco totale della placenta e la morte fetale intrauterina erano cause di sopravvenienza di coagulazione intravasale disseminata (CID). Di conseguenza, la donna dalle ore 14,30 alle 17,00 non era stata sottoposta ad alcun attento continuo monitoraggio, sottovalutando in tal modo il pericolo di CID, sicuramente inferiore rispetto al caso di distacco di placenta in quanto tale, ma egualmente ricorrente, anche se in percentuale minore, appunto
nell’ipotesi di distacco di placenta già trattato con espletamento del parto (v. relazione del prof. D.pag. 753 ).
Inoltre, gli imputati erano colpevolmente consapevoli che la struttura sanitaria era sicuramente inadeguata in caso di emergenza per stato emorragico, a causa dell’insufficienza del laboratorio di analisi non in grado di eseguire alcuni tipi di analisi utili per accertare tempestivamente l’insorgenza della coagulazione intravascolare disseminata, per la mancanza di sala di terapia intensiva e di sala di rianimazione e pure non sussistendo l’emoteca. Siffatte omissioni e sottovalutazioni hanno comportato interventi diagnostici e curativi intempestivi, connessi con il mancato trasferimento della paziente, dopo l’esecuzione del parto cesareo, in altro nosocomio attrezzato per le emergenze del caso. Tra l’altro, tale soluzione era stata prospettata tempestivamente da uno del sanitari Intervenuti il dott. G. ginecologo.
Detti elementi di colpa sono sicuramente riferibili all’imputato C. ginecologo e direttore dell’unità di ostetricia, ma, in relazione all’omesso trasferimento della M. in altro presidio sanitario, anche al M., direttore sanitario della casa di cura S.. Costei, secondo le acquisizioni probatorie congruamente apprezzate, ha avuto diretta conoscenza della vicenda, è intervenuta trattando personalmente il caso, assicurando iI marito della donna che la casa di cura era in grado di gestire in modo opportuno l’emergenza, malgrado la struttura fosse inequivocabilmente priva degli strumenti e attrezzature necessari per la cura di patologie materne di particolare gravità. La dott.ssa M. risulta avere partecipato alle determinazioni riguardanti la permanenza o meno della puerpera nella casa di cura sia dopo l’operazione di parto cesareo che la sera verso le ore 17,30, i n cui la situazione si era fortemente aggravata (v. sent. 2 grado pagg. 12-16- 18 ).
4. Correttamente applicati risultano i principi in tema di accertamento del rapporto di causalità, fondato sul criterio della “condicio sine qua non” integrato con il riferimento alle c.d. leggi di copertura.
I giudici, nella spiegazione causale del caso, hanno tenuto conto del dati scientifici indicati dai consulenti, coordinati con massime di esperienza, in relazione alla peculiarità e specificità della vicenda in esame pervenendo a condusioni di pratica certezza.
AI riguardo, si evidenzia che, nei reati omissivi impropri, iI meccanismo controfattuale , necessario per stabilire l’effettivo rilievo condizionante della condotta umana, e qui segnatamente l’effetto salvifico delle cure omesse, deve affidarsi su affidabili informazioni scientifiche nonché sulle contingenze significative del caso concreto. Appunto, occorre comprendere qual è
solitamente l’andamento della patologia, qual è normalmente l’efficacia delle terapie; quali sono i fattori che influenzano il successo degli sforzi teraupetici. Sulla base di tali elementi di giudizio, l’esistenza del nesso causale può essere ritenuta quando l’ipotesi circa Il sicuro effetto salvifico dei trattamenti terapeutici non compiuti è caratterizzata da elevato grado di credibilità razionale, ovvero, come detto da altri, da convincimento morale motivabile, in relazione al dati fattuali disponibili. (v. Cass. 2-4-2007 n. 21597).
Nel caso in esame, si è sottolineato in sede di merito che la patologia accusata dalla parte offesa, proprio per il suo sviluppo incombente e precipitoso con l’insorgenza di emorragie sempre più gravi e difficili da controllare, ha evidenziato il pregiudizievole rilievo degli effetti negativi di interventi sanitari intempestivi ed inadeguati. Sotto altra prospettazlone, è stato osservato che il manifestarsi della grave alterazione della coagulazione del sangue, evento nella situazione non consueto ma non imprevedibile, avrebbe consentito in una struttura sanitaria attrezzata una risposta teraupetica tempestiva e funzionale.
Non è dubbio, secondo la logica e ragionevole argomentazione dei giudici di merito, che notevolissimo è stato il ritardo degli interventi salvifici causato dal trasferimento della paziente avvenuto quando la situazione clinica si presentava già gravissima e che è stato effettuato, nella difficoltà anche di individuare un presidio chirurgico tecnicamente competente, nel lasso di tempo di circa tre ore. Sicuramente, il ricovero tempestivo della donna in un nosocomio predisposto per la cura di ogni tipo di emergenza di carattere ematologico e chirurgico avrebbe determinato iniziative immediate curative e risolutive.
In conclusione le statuizioni di carattere civile vanno confermate.
I ricorrenti vanno condannati in solido a rimborsare le spese di giudizio in favore delle parti civili.
P.Q.M.
Annulla senza rinvio la sentenza impugnata ai fini penali perché il reato è estinto per prescrizione.
Conferma le statuizioni civili contenute nella medesima sentenza e condanna i ricorrenti in solido alla rifusione delle spese a favore delle parti civili che liquida in euro 2.500,00 a favore M.G. e in euro 2.750,00 a favore di I.F. e D.L. oltre, per tutti, accessori come per legge.
Depositata in Cancelleria il 17.01.2012
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Studio Legale Avvocato Francesco Noto – Cosenza